研究論文 咬合三原則と臨床(仮)

●はじめに

咀嚼時の咬合の問題は咬合調整でかなりの割合で改善するが、身体の動きに伴い、それを邪魔する歯の形態をどのように改善するか。さらに大きく偏位した顎位を咬合調整だけでは修正しきれない事もある点について、グリーン歯科医院ではまずはスプリントを作成し、咬合改善のシュミレーションや顎偏位を改善および予防する治療を行っている。
十数年前に東京歯科研究会のセミナーで藤井佳朗先生のO-ringテストを応用した咬合治療に出会い、その後臨床を重ねてきたが、当院に訪れる患者さんの多くの方が歯科医院で治療を受けた後から噛み合わせの不調を訴え、その後どこに行っても病状を理解してもらえず苦しんでいた方が多いことから、O-ringテスト以外の方向からも身体の不調を診断する必要があると思い、工夫を重ねて臨床に当ってきた事をお話ししようと思う。

●咬合三原則

以前東京歯科大学学長をされている頃の石川達也先生による「咬合三原則」を紹介する。この文章をどの書面で見たのかは不明だが、実感できるようになるまで長い間心に残り、いつの間にかこういう事なのかと自分なりに解釈できた内容をこの文面に照らしあわせて説明したい。

・咬合中心軸と人間の行動
~復元運動、筋肉のバランスを中心に向かって摂る
~前後左右的な軸をどこに求めるかを決め、そこに向けて咬合を再構築していく


・咬合調整の再認識
~咬合が低くてそこに顎の安定を求めて強く咬んでいるのか、本当に高くて咬合紙の色が印記されているのか、判断すべき
~いずれにしても下顎の自由性を回復させる事がポイント


・休み接触
~一日中しっかり咬んでいる訳ではない
~歯牙接触している中でもレストがあるのではないか」

この文章を私なりに解釈してみると、例えば腰を曲げて仕事をしていた後に、反対に後ろ向きに姿勢をそらす姿勢でストレッチさせている人をよく見かけると思うが、筋肉は縮め続けた後には反対に伸ばしてストレッチしてやらないと痛みが出たり不都合が生じてくる。体の筋肉は復元運動を身体の中心に向かって行う事で、バランスをとっているかと思われる。左右的な軸は、身体の動きを制限している所の影響を受け、外傷の後遺症等により使いにくい所をかばう姿勢をとる事により個性が現れるが、さらに頸の動きに大きく影響を与える歯の当り方を考える必要がある。


頸の向きなどを可動域で比較する事も咬合改善後の比較で参考になるが、口腔内の触診(必要なら頭頸部の触診も)が口の中の問題を一番現しているかと考え、顎開閉口運動を記録観察することと、姿勢の観察およびプッシングというバランスのテストを行っている。


ここで言うプッシングは簡単な筋力テストのようなもので、前後左右から中心に近い部分を術者の手で加圧し、ふんばり感の悪い方向を調べる検査法で、弱い方向にバランスを弱くしている問題があり、それに咬み合わせの不具合が重なっていないかを確認するのであるが、かなりの症例で重なりを確認することが多い。


発育期の問題で下顎が大きく偏位している症例ではそれに伴い下顎を大きく変位させるだけでなく上顎歯列も拡大している症例を見る事もあるが、矯正の必要性も考慮されるが、あくまで体調の改善を主訴として来院された患者さんに対して、まずはどの程度で症状の改善が図れるかを予測することが先決と考える。その為に現状の歯列上に1.0ミリ厚さのハードタイプのスプリントをバキュームフォーマーで吸引し予測する咬合平面より著しく高いと思われる部分の削合のシュミレーションや不足部分の必要量をスプリントに即重を盛り上げて予測し、咬合調整や充填~歯冠修復の範囲で問題が解決しそうな状況かどうかを考えるようにしている。石川先生の言われるように、下顎の自由性を阻害している咬合を少し改善してやり、体調の変化を比較する。前述のプッシングでスプリントを入れた状態で症状の変化があるようであれば、そのスプリントを日中に使ってもらい、日中の咬合を改善することで頭頸部の緊張が多少緩和できた事で朝起きた時の体調に改善が見られたかどうかも確認する。あくまでも、いきなり歯を削るのではなくスプリントを使ってシュミレーションする事で変化する状態か否かを考える機会を持つ事が大切かと思われる。全顎単位で咬合を考えるという事は病態を予防的に観察する目を育てる為に必要な事である。来院時点で起こしている問題つまり壊れた主訴の部分を上の歯に対して下の歯の治療をしているだけでは、早期接触から起こる顎偏位やそれにより生じる低位咬合の予測は見えてこない。このような現象を時間をかけて見つめていく努力がグリーン歯科医院の治療の前提にある。症状を理解するには筋肉の緊張や痛みの感覚を患者さんと共有できたらと思うが、その様な時にO-ringテストがとても役に立つかと思われる。藤井佳朗先生から習ったO-ringテストはグリーン歯科医院開設前には訪問診療で義歯の咬合高径の決定や、内面の当りの調整、義歯が入れられない認知症患者さんの義歯調整などで活用していたが、それは大変便利なツールだった。現在当院に来院する患者さんは義歯の方とは違い、一度削ってしまったら元に戻せない方ばかりで、さらに来院された時よりも悪くしてはいけない為、O-ringテストで示した情報だけでなく誰もが認める補綴の常識の方向からも検証をし、双方で出た答えを実行することが安全策と考えた。舌痛症の調整や舌感の悪いスプリントの調整をする時などにはO-ringテストは非常に有効に使えたが、舌痛症を起こしている顎偏位の原因を考える時にO-ringテストの使い方が難しかった為、このような時には補綴的に咬合調整と不足部分の構築をまず考えるようにしてきた。


O-ringテストは母指対立筋を使った筋力テストの1種で、藤井先生の検査法で説明すると咬合の刺激、例えばタッピングをする事で身体に対して悪い刺激が入る状態だった時にO-ringテストの反応が弱くなり、さらにO-ringテストで関連する部位を調べ問題の個所を探して調整する方法があるが、補綴の常識を使う場合その刺激で何が起きているかを考える事が必要になってくる。タッピング時の早期接触等で下顎が滑った結果顎位が変わり、筋緊張する部位が生じO-ringが開くのであれば、どうしたらすべらないようにできるかを考えた。そこからは主に補綴的な考察をすることで、経験的にこのような時にこういう傾向がこの患者さんにある等の情報が蓄積され、予測性を持った治療ができるようになってきた。その時には院内の技工スタッフの協力で適切な形の仮歯や咬合面シェルを作成してスプリントより精度の高いシュミレーションをする事もある。はじめから咬合調整する部位をO-ringテストで探すのではなく、下顎の自由運動を阻害する部位と不足する部位を同時に考える。その予測は補綴の常識なので特別な形ではなく一般の技工所でも問題なく理解される。暫間的に使えそうな技工物を作って使ってもらえれば体調の変化も確認することができる。この暫間的な咬合を変化させる為のスプリント的な義歯については、アーチフェイシャルオクル-ジョンセオリー(以下AFOT)を実行してこられた四国高松の歯科技工士で治療家の松原由典先生の技術で支えられている。プッシングもAFOTを考案された富田健一先生から松原先生が引き継がれたもののひとつで、富田先生の主催した咬合様式を変化させて身体の問題を改善する多くのセミナーにかかわりながら歯科医療の可能性を追求する研究をされている。金属アレルギーなどの患者さんには応用できないが金属のプレートで咬合面の回復ができるスプリント的な治療装置の開発は松原先生以外に見た事が無い。プッシングの応用だが例えば左から押された時だけにふらつきや筋力の低下がみられた場合、左側にその原因があると考え、歯科的な状態を確認する。頭頸部の筋に影響する可能性として①側方運動のガイド②セントリックストップの状態③前後左右に動いた時にその動きを阻害する歯の有無を考える。それらの状態をカットしたペーパータオルや角ワッテ等を利用して早期接触の滑りを無くしたり前歯と臼歯との接触の状態、例えば前歯が先に当り強く咬合しないと当りにくい臼歯を変化させる事もできると思うが、その様にしてプッシングをする事で身体に悪影響を及ぼしている咬合状態が何かを探る事が出来る。このような簡単なシュミレーションで歯と身体の両面から患者さんの苦痛を理解し共有できるようになり、患者自身も変化を体験でき治療に対する希望が見えてくる。なぜ改善したのかを説明できない事、言いかえればどうしたら悪化するかを知らない事が一番歯科医にとって不安要因かと思うのだが、補綴の常識を併用することでO-ringテストの応用がより信頼される結果を生むのではないだろうか。藤井先生のように自分でAKA等の手技療法をマスター出来るようになる事は誰にでもできる事ではない。ただし歯科医院に訪れる患者さんは歯が悪くなったことから体調が悪化した自覚がある方がほとんどで、多少専門的知識が必要でも本来の歯科治療で体調の改善ができたら一番求められているものかと考える。まずは身体の症状に影響している噛みしめ等から生じる頭頸部の緊張状態を把握する為に触診を行う。その後口腔内の触診をし、コリを作り出す咬合の問題を考えていると、顎の動きを阻害する口腔内の狭さが浮上してきた。その狭さからもたらされる歯と歯の接触以外に歯と顎骨の当たりや顎骨と頬骨の接触などにより嚙みしめの力は顎内に収まらず頭頚部に及ぶ。歯だけの問題ではないということがわかってきた。


咀嚼筋のコリの問題は石川先生の休み接触と関係するが「一日中しっかり咬んでいる訳ではない」を私なりに解釈してみる。一日のうちに姿勢の変化により咬合の接触状態は変化するが、特に低位咬合で咬合平面にデコボコが有り奥には咬合平面から突出しているような歯があったり、前歯の被蓋が深い場合それによって誘導される顎位は下顎後退位であることが多い。つまり咀嚼筋だけでなく顎骨まわりの頚部筋群や舌に対しても緊張位を強いる位置に咬合した時に誘導される為、日常的にその姿勢をとりやすくなる。さらに下向きの姿勢をとった時には下顎が咽喉部に接近するために下顎を前方に出しにくい咬合がある場合、歯の咬合接触圧は上がってしまい一日長い時間下を向いた姿勢をとるような仕事をしている場合、咬みしめの問題を起こしやすい。かみ締めていることで緊張が持続されて厚く硬くなった筋肉が頚部の運動の邪魔をして可動域制限や痛みも起こす上、頚部の循環が低下することで多くの問題をもたらす。咀嚼筋は嚙みしめが生じるとストレッチすることが難しいのは大きく前方運動することや前方に安定する位置に留めが無いためかと思われる。留めとは左右同じくらいの位置で小臼歯部に正中が合う状態で上顎犬歯の落ち着くところがある事だが、これに関してはあまり一般的に知られてない咬合だが安定に大切なポイントと思われる。


口腔内からの咀嚼筋のマッサージをすることで日常的に緊張状態が続いていた筋肉をリセットしてやることができる。これだけでも石川先生の言う下顎の自由性を回復してやる事ができ顎開閉運動時の顎の重さや咬合接触状態の強さを改善することができるので診断だけでなく患者自身で気候や環境の変化で随時悪化する筋肉のコンディションを整えるセルフケアができるように指導している。それは患者自身で少し何とかなるという自信をつけ歯科医から治療を受けるだけの受動的な立場から歯科医と協力しながら症状を改善していく意識づくりにも繋がって、治療の目標設定を歯科医師と患者がともに考えることができるような方向を示している。


マッサージをすることで緊張した筋肉を調整することができるが、その緊張が起きないようにするために、そのように緊張させる姿勢を判断する必要がある。プッシングで判った全身の筋バランスの傾向を知った上で、その悪い状態がどのような姿勢かより詳しい状態を調べるには、姿勢を取らせてのO-ringテストをするか、単純な首の可動域の検査で本人が動かした時のツッパリ感や痛みの出る部位と姿勢を確認し、解剖学的にその筋肉と部位を特定する。そこに影響を与える咬合を予測するとアンテリアガイダンスとAFOTの知識が大変参考になる。AFOTの理論のように新たな早期接触を作らないような、将来偏位した顎位を修正できる咬合様式として紹介されているものは多くは無いと思うがこのAFOTの当て方は削合で咬合高径を落とさない、咬合高径を上げていく時に対合歯の問題を修正しやすいように咬頭の位置決定や歯列の位置決めができるように考案されており実際セントリックストップを与えながら削合していく時に、顎位の狂いによる更なる不定愁訴を招きにくいものだと確信している。昔からある「歯と内臓の関係の図」をよく見かけるかと思うが、私が経験的にこの図の歯と内臓の関連について感じているものは、下顎の舌側咬頭が側方運動でガイドしているとその歯の当たりから強く筋肉に力が入る部分が顎下~頚部にあたりに生じ、その緊張でバランスをとるときの姿勢が、例えば大腰筋を緊張させる姿位をとらせるというように、問題のある歯の当たりがグループになって連動する全身の筋肉のバランスに影響を与えているということも理解できるだろう。
そのような事を回避する為に咬合の当たりを削るだけではなくグッと咬んだ時に全身の筋肉が弱らないような咬合を作らなければならない。咬合接触で一日の内数回でも歯が接触した後の状態がどうなのかを想定して歯科治療を行わなければならない。


それを見分けるにはO-ringテストはとても参考になるツールだがO-ringテストを信じてくれない患者さんもいる。その時にどうしたらいいかを考えて誰がやっても変わらない方法、つまり歯科の常識と組み合わせていくことで経験ある技工士なら模型を見て気付く咬み合わせの問題と歯科医が口腔内を見て気付く問題をつなげていくことができる。O-ringテストだけでなく患者さんにもわかりやすい変化を示すことで咬合治療がより受け入れてもらえるようになると期待している。
石川先生の「~歯牙接触している中でもレストがあるのではないか」
このレストとは嵌合時に安心な緊張が得られることが身体がわかっている事、嵌合せずとも軽く触るか触らないかの接触で身体は無意識に姿勢を保っているということではないかと思う。例えば片側の犬歯が噛み締めで外側に偏位しいてた場合、姿勢も偏位側に傾いたり重心がずれたりしている事はよく見かける。患者がこのズレによって感じている違和感が歯の正中を合わせた時と比較すると全てではないが合わせたほうが改善したりする。あえて比較すると判るが無意識の中でバランスを調整する機能がかえって姿勢を狂わせること。その原因に歯が多いに関係していると感じている。

東京歯科研究会での市波治人先生の言葉で「来た時よりも悪くするな」
東京歯科研究会会長の金子暁先生がよく言っている言葉だがこれを実行するにはけっこうな勉強と覚悟が必要だ。
金子会長の長年のテーマである言葉を紹介する。


「キーワード デンティストリー イズ オクルージョン」


咬合治療は特別なものではない
また咬合と全身との関わりについては70年の歴史があり、これもまた新しいことではない
ではなぜ異端扱いする人たちが多いのか
歯科医にとってまだまだ全身咬合は未知なるものであって、そういう患者さんを引き受けることが恐ろしいことなのだと思われる
前東京歯科大学学長の石川達也先生もおっしゃっていたように、
従来の歯科大学の教育をまっこうから否定する診療体系であるために、国家試験が受かるまでは学生に咬合と全身の教育ができないということなのです
臨床の現場には噛み合わせの狂いから来る不定愁訴で苦しむ患者さんであふれています。
従来の削ってはつめ、つめては歯削っての対症療法の繰り返しでは、本来の歯科治療の大きな目標を見失ってしまいます。
バランスの取れた身体に回復するためには歯科医が患者さんと目標を共有し、体験、実感できる歯科診療をすすめて行く以外は無いのです。
病は来た道を帰るがごとく、悪くなるに要した時間がかかるということです。
西洋医学でも、東洋医学でもなく病気をバランスの崩れとして捉える大和医学(800年続いた日本の伝承医学)の堀江糾先生の歯科の主治医として体験させていただいた事から、さらに発展してきた技法を東京歯科臨床研究所として発展させたいと思います


以下は上記の「金子会長の長年のテーマである言葉を紹介する。」より後の言葉と交換するか考えてください。

当院(東京歯科研究会臨床研究所グリーン歯科医院)は、ただ単に歯と歯肉を治療するだけでなく歯と体、体と心といった問題を患者さんと共によい方向に向かうよう治療する歯科医院です 。

(ナラティブペイスドデンティストリー)
人間は生れ落ちる時(産道を通る時)大きな試練を受けますがその時の頭蓋の歪が残らなかった人(少なかった人)は生涯虫歯や歯周病になりにくいと言われています。
日本では昔産婆さんが生まれたばかりの赤ちゃんの頭を丸めたといいますし私の祖母は頭のかっこうが良くなるようにと小豆の枕を作ってくれたものです。
また昔お坊さんになる条件として頭の形が良い子供を選んだそうです。
アメリカではオステオパシー医が生まれたばかりの赤ちゃんの頭蓋を調整するそうです。
その様な訳で現代のように吸引や鉗子分娩などはもってのほかと言えましょう。
かといって帝王切開にはまた別な問題があるそうですからやはり母体が大切でお母さんの体の歪み(骨盤の歪み)を調整することから始めなければならないと思います。
そこで本題に入りますが歯は単に噛む事のためだけにあるのではありません。
体を支える為にもあるのです。
その証拠に歯がなくて入れ歯もしていない人の60%は寝たきり又は近所に出るだけです(藤井佳朗先生)。
咬み合せが悪いと頚椎にずれが起こりそこを通る椎骨動脈(→脳底動脈)に影響しますので高血圧症を起こしやすくなります。(症状の80%位)
歯の咬み合せと全身の関連は古くは紀元前460年前頃の医聖ヒポクラテスが言っています。
「歯を抜いたらリューマチが治った」と。
フフ年前には耳鼻科医コステンが耳の症状に歯の咬み合せが影響する(コステン症候群)と言っています。
現在では無呼吸症候群が有名です。
もちろん耳やのどだけでなく、目や鼻にも隣接していますから当然影響があります。
歯の咬み合せと言えば肩こりや頭痛が有名ですがそれだけではありません。
歯の噛みあわせで姿勢が変わりますから咬み合せが悪いと姿勢が悪くなり姿勢が悪くなれば色々な内臓に影響しますので歯科と関違する全身の症状は沢山ありますが、分断された現代医学では体全体の間連はわかりませんのでどこの病院に行ってもわからない。
治らなければ歯科で一度検査を受けるべきです。
しかしその歯科でも大学でも習いませんからどうしても口の中の歯と歯肉ばかり見る歯科医が多く、全身をみる歯科医はごく僅かです。
頭蓋仙骨系をみる歯科医などごくごく僅かであり下顎骨の偏位だけでなく、上顎骨蝶形骨(頭蓋骨)の偏位まで調整するのが歯科医の仕事と言える時代はまだまだなのです。
しかし患者さんはあふれる程いますので歯科医の需要はまだまだあると言えます。
当院はその先駆けとして、ただ痛くなく噛めてはずれない義歯を作るだけでなく、歯の治療をして咬み合わせを直したら体の調子も良くなった、建康になったと言われる歯科治療を目指しています。

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